Право на смерть

— Существуют два вида эвтаназии: насильственная и ненасильственная. Чем они друг от друга отличаются и в чем каждая из них заключается? 

— Ненасильственная эвтаназия — это то, что в быту называется отключением. Просто прекращение любой терапии в связи с тем, что она уже бесполезна. Как правило, ее предписывают больным, у которых произошла смерть мозга. 

— Это, например, в каких ситуациях? 

— Да в каких угодно. Инсульт, например. 

— И как долго человек может просуществовать после смерти мозга? 

— Очень долго. Теоретически — сколько угодно. Смерть мозга — это когда мозг не управляет ничем. Но может не работать только та его часть, которая управляет сознанием. А та часть, которая работает с вегетативными функциями, продолжает функционировать. Он дышит, даже способен глотать и переваривать пищу, дышит, продолжается сердцебиение. Но сознания при этом нет. В таком состоянии пациент может лежать долго. Все, что делается в данной ситуации, — кормят искусственно.

— А отключить такого пациента можно при каких условиях? 

— Естественно, при условии, если его родственники или опекуны дают на это разрешение. 

— А насильственная эвтаназия? 

— Тут тоже все нехитро: пациенту вводится повышенная доза наркотика. Это и есть то, что дискутируется: человек находится в сознании, но у него есть смертельный диагноз, он испытывает боль и простит себя умертвить. 

— Кстати, о наркотиках: какой смысл в эвтаназии как крайней мере избавления от боли, как правило, онкологических больных, если существует обезболивание в достаточной степени? 

— Смысл есть, потому что есть привыкание. Обезболивающие действуют до определенного уровня, к ним привыкают, и они просто перестают помогать. Это та же самая наркотическая зависимость, привычка очень сильна. Дозу нужно поднимать, увеличивать постоянно. Так что обезболивающие — это выход, если человек умирает в течение месяца, двух — очень ограниченного периода. А если он существует на обезболивающих дольше? Такое случается, между прочим. Есть множество случаев, когда у больного той же онкологией так велика воля к жизни, что он просто не может умереть, вопреки всему. Просто организм его продолжает бороться. 

— И что фактически становится причиной смерти? 

— То же, что у наркоманов при передозировке: остановка дыхания. Повышенная доза морфина действует так, что блокируется зона головного мозга, отвечающая за дыхательные рефлексы. Ведь даже если вы зажмете себе рот и нос и не будете дышать какое-то время, и даже если потеряете сознание — все равно, стоит вам упасть, как вы начнете снова дышать. А тут центр мозга угнетается настолько, что дыхание прекращается.

— Что такое эвтаназия? 

— Меня удивляет та масса вопросов, которые возникают при разговоре об эвтаназии. И то, насколько это понятие обычно размывается. Здесь притягивают и хосписные службы, и отключение больных, находящихся в коме. Вообще-то все проще: эвтаназия — это приятная смерть. Но важен контекст: обсуждение эвтаназии у нас происходит одновременно с тем, как с трибун официально сообщается, что задача медицины — это увеличение продолжительности жизни. Что само по себе неверно: о качестве и речи не идет. И параллельно растет смертность как на дрожжах. На фоне этого эвтаназия — не зло, конечно, но точно некоторая безответственность. Комфортно и легко жить, комфортно и легко умирать... Так все-таки нельзя, неправильно. 

— Но все-таки, когда говорится об эвтаназии, говорится именно о безвыходных ситуациях, когда нет смысла уже лечить: это не просто легализованное самоубийство. 

— Да, все так. И эвтаназия кажется логичной и правильной — добровольная смерть как единственный выход, когда лечить пациента уже бесполезно. Но ведь человек не может хотеть смерти. Хотя бы потому, что он не знает, что это такое. А значит, он хочет не смерти, а другой жизни — лишенной боли. И, что важно, депрессии: действительно часто к нам поступают больные, которые просят сократить их жизнь, помочь им уйти поскорее, чтобы не быть обузой для родных и не испытывать боли. И из этой депрессии их надо выводить, а не потакать ей, — вот в этом безответственность эвтаназии. Только абстрактно размышляя, это простой процесс: просишь врача избавить тебя от мучений, и все. Но кто должен этим заниматься? Кто будет непосредственно вводить лекарство? Врач не будет этого делать — его профессия лечить, а не убивать, пусть даже и по просьбе пациента. Он давал клятву Гиппократа! И тогда нужно будет просто создавать отдельную службу. Если угодно — службу палачей. И главное, все-таки эвтаназия — это неуважение к смерти.

— Недавно я встречался со священником, тоже говорил с ним об эвтаназии, и он высказал, по-моему, важную мысль — что нет таких ситуаций, когда эвтаназия остается единственным способом избавления от страданий. 

— Совершенно верно. Снять боль можно в 95% случаев. Но есть боль физическая, и есть все-таки психическая. Которая выражается в чувствах тревоги, одиночества, отчаяния. И всегда можно помочь человеку купировать это все. При этом хосписное движение появилось почти одновременно с идеями эвтаназии, и оно дает ответы на все эти вопросы. Их задача — как раз купировать эту душевную боль. В хосписах нет жесткого регламента: сейчас спать, сейчас есть... Это особое учреждение, которое должно учитывать особенности больного. Нужно понимать здесь, что происходит с человеком, когда ему ставят смертельный диагноз. Поначалу — примерно то же, что с получением любой негативной информации: он ее вытесняет, подавляет: этого не может быть, пойду к другому врачу. Потом наступает период агрессии — в ней легче переживать отчаяние. А дальше — депрессия, он прощается с близкими, составляет завещание. Но он еще не умирает. И в этом состоянии они как раз и оказываются в хосписах. И вот тут — важный момент. У очень многих больных на этом этапе происходит принятие жизни: отчасти в этом им помогает и наличие службы сестер милосердия, которые могут помочь в этом последнем, трудном этапе смириться и успокоиться. В том числе и при помощи каких-то религиозных вещей... А при эвтаназии этого всего не происходит, что, конечно же, неправильно.

— А чем можно объяснить то, что в странах, которые приняли поправки об эвтаназии, с хосписными службами все в порядке? Да и законодательство позволяет если не свободный доступ к обезболивающим, то хотя бы достаточный. 

— Вы задаете провокационные вопросы. Вам не кажется, что мир вообще-то полон социальных болезней? Я не хочу это утверждать голословно, но нельзя быть уверенным в том, что мир представляет собой хаос, который можно переоборудовать по собственному усмотрению. Поставить все под контроль чувств человека, его желаний. А вместе с ними и страхов, комплексов. Нельзя преклоняться перед наукой и ее возможностями — вот что важно. Это тоже своеобразное суеверие — и мракобесие. Говорю как врач — на тысячу правил приходится несколько тысяч исключений. И когда мы чему-то учим, мы знаем, что учим только одной стороне: все на свете включает борющиеся элементы и совпадающие. И мир состоит из этого. И для этого как раз в хосписах создается, наравне с медицинской и психологической, служба духовной помощи. Просто чтобы человек мог примириться с этим миром.

— То есть отчасти задачей хосписных служб является и доказательство, по большому счету, что эвтаназия ему не нужна? 

— В хосписе, в отличие от эвтаназии, больной понимает, что смерть его по-своему логична и разумна, она — часть естественного течения жизни, да. А значит, в этом мире все правильно — и смерть тоже. И потом, нельзя все-таки подменять собой природу. Тем более что как только мы вмешиваемся в эти естественные процессы, мы оказываемся профанами, а не новаторами. В смерти слишком много непонятного и необъяснимого — и то, что происходит с людьми, пережившими клиническую смерть, — тому доказательство. Долгое время мы спорили с Натальей Петровной Бехтеревой: я утверждал, что существует что-то еще дальше, она спорила... Но потом мы все-таки сошлись: Наталья Петровна пережила определенный опыт и после этого изменила свое мнение. Никто, конечно, не знал человеческий мозг и его парадоксальные способности так, как она, но за стеной, перед которой она стояла, была огромная жизнь. Но этот мир нельзя препарировать, им невозможно управлять. Нельзя туда отправлять насильно и отправляться по своей воле. Переход туда — особый опыт, исключительный. Я сорок лет по крайней мере посвятил заботе об онкологических больных и видел множество удивительных вещей. Мы до сих пор не имеем понятия, что такое смерть, что происходит с человеческим сознанием в момент смерти. Почему вдруг открываются экстрасенсорные способности? Что это все такое? Но это не наука — это парапсихология. Был такой профессор Васильев, ученик Бехтерева — он когда-то занимался этими удивительными случаями продолжения жизни за ее пределами. Пытался понять, что происходит с человеческим мозгом, с его сознанием в момент смерти. Это такая территория, которая манит, ее хочется постичь. И в то же время понятно, что постичь ее нельзя. 

— А какова специфика темы эвтаназии в наших условиях — притом что первые хосписы появились совсем недавно, а законы, не позволяющие обеспечивать смертельно больных обезболивающими в достаточной степени, продолжают приниматься и даже ужесточаются? 

— Да, тут вы правы — это наша главная больная точка. Сейчас исполнилось 22 года первому хоспису, и все это время мы только и делаем, что боремся за возможность выписывать столько обезболивающих, сколько нужно. Но у нас почему-то борьба с наркотиками начинается с онкологических больных. Онкоцентры проверяют, трясут, в хосписы чуть ли не с налетами приезжают и считают каждую ампулу. Существует представление, что даже умирающий человек от сильнодействующих обезболивающих станет наркоманом. Да он никем уже не станет, он умирает! Это неэтично просто — считать наркотики для умирающих: мы не можем измерить боль, которую он испытывает. Да и потом, бывали же случаи, когда люди просто ложились в хоспис, но выяснялось, что это диагностическая ошибка была, и они, принимая наркотики во время пребывания у нас, выходили все-таки независимыми. Или дозу сами себе могли снизить и выйти из этой зависимости... А начинается эта цепочка уже с врачей поликлиники, которых терроризируют чиновники: они не имеют права выписывать многие лекарства. Так что все беды здесь от недоверия — даже к умирающему человеку, даже в нем подозревают какую-то жажду наживы. А что делать — это еще Грибоедов сказал. Просвещение, братец, просвещение.

Openspace попросил врачей высказаться об эвтаназии и ответить на вопрос, смогли ли бы лично они выполнять эту процедуру.

Андрей Голубев,
бывший онколог НИИ клинической онкологии
РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН

— Эвтаназию легализовать нужно, но нельзя. Нужно, поскольку альтернативой является что-то вроде выбрасывания из окна палаты, оставив записку типа: «В моей смерти прошу никого не винить». К сожалению, в моей практике был такой случай. Нельзя, потому что тогда открывается слишком широкое поле для злоупотреблений. Для нашей страны это важный фактор. А если говорить о том, чьи должны быть руки, то лично я отказался бы выполнить данную процедуру по личным мотивам. Грубо говоря: не я жизнь давал — не мне ее отнимать.

Ирина Наумова,
врач-онколог-уролог поликлиники МГОБ №62

— Я работаю онкологом и ежедневно вижу пациентов, которые действительно страдают от своего заболевания, и современная медицина ничем не может им помочь. Но, во- первых, человек всегда хочет жить. Во-вторых, я не знаю ни одного врача, который бы решился на убийство пациента, пускай даже и узаконенное. У нас это невозможно еще и потому, что никогда не будет толковой законодательной базы (как с трансплантацией). И, опять же, врачи просто не будут рисковать своей работой и, возможно даже, свободой. Эвтаназия не может быть моральной, потому что это в любом случае это убийство, что противоречит хотя бы клятве Гиппократа. Медицина должна стремиться помочь больному (в данном случае речь идет об адекватной обезболивающей терапии и хорошем уходе), а не избавиться от него.

Дмитрий Лисаев,
врач-онколог хосписа №7

— Я думаю, что данную практику в нашей стране нужно вводить, но не повсеместно, а лишь в специализированных клиниках (онкологические стационары, хосписы). Важно точно диагностировать неизлечимое заболевание или критическое состояние пациента, чтобы эвтаназия не стала прихотью самоубийц. Кто будет технически выполнять данную процедуру, не так важно: главное, чтобы люди были уравновешенны и подготовлены. По поводу морали: я видел, как люди умирают в страшных муках, и в таком состоянии им могла помочь лишь смерть, поэтому об аморальности нет даже и речи.

Натали Прокимнова,
интерн главного патологоанатома
Департамента здравоохранения Москвы О. В. Зайратьянца:

— Я считаю, что в нашей стране легализация эвтаназии невозможна по причине неразвитости этических норм и морали и, в то же время, большой развитости жалости у русских людей. Если в Европе народ дисциплинирован во всем, то мы, к сожалению нет. Право на эвтаназию даст волю многим неблагочестивым людям. Это должен быть продуманный до корней закон. И, опять же, ситуация двояка: к кому он будет применим, а к кому нет? Даже в развитых европейских странах это сложный вопрос, требующий времени. Если говорить о гуманности, то это гуманно в случае определенных заболеваний и страданий. И эвтаназия — правильное решение, ведь трудно смотреть, когда человек мучается. Но встает другой вопрос: ведь жизнь продолжается и после смерти мозга, но для кого-то — это родной человек, а для кого-то неприемлемо понятие «растение». Так что надо создавать общие понятия и догмы, прийти к общечеловеческому решению, и тогда вопрос об эвтаназии разрешится сам собой.

Дмитрий Курашов,
врач-трансфузиолог Центра анестезиологии и реанимации
Главного клинического госпиталя Министерства внутренних дел РФ:

— Все дело состоит как раз в моральном аспекте. Врач не должен брать на себя грех убийства с точки зрения профессиональной этики и любой религии. Вся ответственность за эвтаназию должна лечь только на человека, на нее решившегося. В этом случае лишь пациент совершает один из видов самоубийства, а медперсонал максимально облегчает принятие биологической смерти. Конечно, ни о какой эвтаназии по решению родственников, консилиума врачей и (или) пациента в недееспособном состоянии речи не идет. Лично я, проработавший в реанимации 25 лет, считаю эвтаназию возможной.

Наталья Миронова — IT-специалист, на волонтерской основе вела переговоры с сотрудниками госпиталя Бурденко и другими организациями по созданию сообщества и центра по восстановлению больных в вегетативном состоянии. Такие центры представляют комплексную альтернативу эвтаназии для людей в вегетативном состоянии.

— Прежде всего, спрашивать меня, что я сделала, несправедливо: я еще ничего не сделала. Моя идея состояла в том, чтобы дать шанс людям с локд-ин-синдромом (синдром, который характеризуется отсутствием адекватной реакции больного на внешние стимулы. Проявляется полной потерей речи, параличом при полной сохранности сознания и чувствительности. — Openspace) восстановиться. Уверена, они хотят жить. Очень хотят. Только сказать не могут. У нас в стране очень плохо с такими центрами. Часто больных просто отправляют домой. А это смерть: им требуется особый уход, в который может быть вовлечена целая команда. Им просто жизненно необходима профессиональная помощь. 

Идея заняться подобным проектом пришла мне не в голову, скорее — в сердце. Прочла какую-то статью. Там шла речь о девушке, которая после комы и пребывания в вегетативном состоянии уже была способна отвечать «да» или «нет» на простейшие вопросы. И психолог в течение некоторого времени спрашивал ее, хочет ли она жить. Сначала она отвечала «нет». А потом, все чаще и чаще — «да». Меня перевернуло от ощущения, насколько эти люди хотят жить. Просто пронзило. 

Дальше я стала искать врачей, которые уже имели дело с такими больными, искать информацию, читать, встречаться. И вот что я узнала. Многие врачи даже не хотят разговаривать на тему создания такого центра — они потеряли надежду на то, что это возможно. При этом со своей стороны они готовы делиться знаниями и опытом, но выбивать деньги и лоббировать идею в Минздраве — нет. Некоторые говорят, что это просто бесполезно. И ссылаются на свой собственный опыт.

Почему? Потому, что такие больные никому, кроме родных, не нужны. Они почти бесперспективны: неизвестно, будет ли у них улучшение, и если будет, то когда. С точки зрения общества они бесполезны — лежат, требуют денег на свое содержание и отнимают все силы и время у тех, кто за ними ухаживает. Какое-то время ими занимаются в больницах. А потом зачастую выписывают домой. Потому что есть живые люди, которым необходимо лечиться. Им необходима койка в больнице. А тут этот лежит — место занимает, лечения и ухода требует, а результата — ноль. 

К слову. Длительное вегетативное состояние развивается, как правило, в результате обширного повреждения головного мозга любой этиологии. Человек не двигается, не осознает обстановку и самого себя, с ним невозможно установить контакт, но при этом моргает, самостоятельно дышит, его сердце бьется, с артериальным давление все в порядке. Длительным оно становится тогда, когда больной находится в таком состоянии не первый месяц. Продолжаться оно может годы, десятилетия. 

В нашей стране нет точных данных, сколько таких больных и где они находятся. Знаю только, что у нас часты случаи смерти таких больных от осложнений. 

Чтобы создать такой центр в России, надо около 90 млн рублей. За границей есть специализированные отделения и реабилитационные центры. В них больными занимается целый штат: физиотерапевты, психологи, реабилитологи, медсестры. Им дают нюхать еду, подкладывают под ладони различные текстуры, чтобы они ощущали их поверхности, заставляют двигаться, насколько возможно. Дают слушать музыку, читают. Разговаривают. С таким больным обязательно надо разговаривать. А еще за ними надо постоянно ухаживать — протирать глаза и рот, вливать питательные смеси через зонд, опорожнять мочевой пузырь и кишечник, делать гимнастику и переворачивать, чтобы не было пролежней. По идее, такие пациенты должны пару-тройку месяцев проводить в центрах реабилитации, где с ними активно работают. Потом, в зависимости от результатов, перемещаться в больницы с соответствующим поддерживающим уходом.

В России, конечно, есть специализированные, хорошо оснащенные больницы. Один день лечения в них стоит 10–30 тысяч рублей. Но полноценных центров реабилитации больных, находящихся в длительном вегетативном состоянии, нет. Мы обрекаем на смерть людей, которые не могут даже слова сказать. Но они живые. Они все чувствуют. 

А эвтаназия… Знаете, я делала пару попыток самоубийства по молодости. Глупость и шантаж. Не устаю говорить «спасибо» вверх за то, что осталась жива. Жизнь сама по себе — счастье и подарок. Лучшее, что у нас есть. И все намерения добровольно лишить жизни себя или других — дурь. Не стоит сдаваться смерти, даже если человек кажется уже не человеком, даже если у него на данный момент нет сознания. Все бывает, такие люди тоже приходят в себя, они начинают хотеть жить дальше. 

Но кто знает, что я скажу и сделаю, если, не дай Бог, меня или моих близких коснется ситуация, когда физическое существование становится мучением из-за дичайшей боли. Врачи, бывает, просто отправляют таких домой умирать. Без лекарств. Потому что уже ничего не помогает. И я не готова говорить, что я буду делать. Боюсь боли и плохо ее переношу. Одно знаю — буду сражаться до конца, а за силами буду обращаться к вере.