Украинская медицина: слабое звено

В медицине – совсем беда. Невмоготу всем – и врачам и больным, но государство ничего не делает, дабы поправить ситуацию. Реформы в медицине – столь необходимые, не проводятся. И это грозит через год-два полностью развалить отрасль. А ведь рецепты как это сделать общеизвестны. О чем и узнаем из публикации практикующих медиков, приводимой ниже. Вот только вряд ли медицинские генералы воспримут их как руководство к действию. Ибо порядок для коррумпированной структуры смерти подобен.

Правовое регулирование медицинской деятельности в Украине осуществляется посредством целого массива разрозненных нормативно-правовых актов, в которых крайне сложно, а порой невозможно сориентироваться. В связи с этим медики и юристы все  чаще говорят о самостоятельном отвлетвлении национального законодательства – «медицинском праве».

Правовые акты разрабатывают в основном юристы, медики принимают в этом самое ничтожное участие. В то же время, именно медики являются жертвами чиновничье-медицинского беспредела. Именно по этой причине медицина стала коррумпированным, «слабым звеном» государства. Безусловно, весь объем правовой информации в сфере медицинской деятельности практическому врачу знать не требуется. Однако практикующему врачу, а особенно руководителю медицинского учреждения, необходимо обладать основными знаниями, касающимися юридической ответственности, и уметь эти знания применять.

Сегодня назрела необходимость в подготовке медицинских менеджеров, обладающих как медицинскими так и юридическими знаниями, способными обеспечить защиту медицинского учреждения от чиновничьего произвола. Среди этих медико-правовых знаний базовыми являются глубокое понимание практикующим врачом юридичеких последствий собственных  профессиональных действий или бездействия. Факультет, готовящий таких специалистов, может быть создан, например, при Национальной Медицинской академии последипломного образования в Киеве, при Харьковской медицинской академии.

На современное медицинское учреждение возлагается функция проведения  необходимых действий по обследованию пациента, установлению правильного диагноза, проведения качественного лечения по принципу: «Ты пришел – тебя обслужили». К сожалению, на практике это связано с массой правонарушений и  сопровождается врачебными ошибками. В результате пациенты все чаще начинают обращаться в суд. К типичным примерам таких нарушений и ошибок относятся неправильное сопоставление отломков костей при переломах, «пропуск» злокачественных заболеваний (что все чаще встречается практически по всем специальностям), перевязка мочеточников при выполнении гинекологических операций, перфорации матки при абортах.

Поэтому важнейшим аспектом деятельности медработника является четкое  понимание: какое его действие или бездействие квалифицируется как нарушение прав пациента, поскольку именно на этих  критериях  строится судебная практика. Медработнику в процессе профессиональной деятельности необходимо также знать вид и меру юридической ответственности, предусмотренной действующим законодательством.

Правонарушение может совершаться как активным действием, так и противоправным бездействием человека, которое связано с невыполнением возложенных обязанностей. Как показывает практика, именно противоправное бездействие является причиной большей части неблагоприятных исходов. В этой связи наиболее распространенным преступлением является неоказание надлежащей помощи больному, что содержит два условия применения уголовной ответственности:

- если это по неосторожности причинило здоровью больного вред средней тяжести;

- смерть, либо причинение тяжкого вреда здоровью.

К неоказанию  необходимой помощи относится  также  бездействие, недобросовестное либо несвоевременное исполнение медработником своих обязанностей. Субъектом такого преступления может быть только медработник, имеющий диплом врача, медсестры, фельдшера, акушера  - даже в случае, когда  он не находится на рабочем месте.

Ответственность, как известно, наступает по общему правилу за виновное причинение вреда одним человеком другому. Вина же существует в двух формах: умысел или неосторожность, хотя последнюю в медицине можно заменить термином «медицинское невежество». Умысел, в свою очередь, бывает прямой и косвенный, а неосторожность (медицинское невежество) существует в виде чрезмерной самонадеянности (легкомыслия) и небрежности, причем небрежность приобретает главенствующее значение. Все эти понятия медработнику необходимо четко различать, поскольку юридическая квалификация медицинского правонарушения именно с точки зрения этих понятий чаще всего отвергает версию о добросовестном заблуждении врача, свидетельствующем об отсутствии вины в его действиях.

Наиболее распространенная в судебной практике форма вины медработника – небрежность. Безусловно, руководство медицинских учреждений и сами медработники заинтересованы в доказательстве отсутствия своей вины и выдвижении различных версий и домыслов в пользу невиновности конкретного медработника. Ведь зачастую однозначное заключение по тому или иному медицинскому делу выработать сложно ввиду ее многоаспектности.

Случай из практики. В гинекологическом отделении крупного медучреждения оперируется молодая женщина по поводу кисты бартолиниевой  железы. Операция весьма проста. Однако гинеколог, не зная анатомии, повреждает ей уретру на значительном протяжении, ввиду чего пациентка получает тяжелое осложнение. После этого она оперируется в республиканском урологическом учреждении – полное выздоровление.

Больная подает исковое  заявление в суд. Почти два года идет судебное рассмотрение, в удовлетворении иска ей отказывают.  Оказывается, главный врач больницы - народный депутат. А ведь имела место типичная врачебная ошибка. Сам термин «врачебная ошибка» употребляется лишь в медицинской литературе и практике, а многими юристами и медработниками рассматривается по их собственному усмотрению, что неправомерно. Некоторые юристы утверждают, что такой термин не имеет права на существование. В украинском законодательстве он отсутствует. Вместе с тем на практике действительно очень трудно отличить легкомыслие от добросовестного заблуждения, и представляется, что принять  нормативный акт, квалифицирующий и разделяющий эти понятия, крайне  необходимо. При вынесении судебных решений и приговоров, касающихся врачебных ошибок и небрежности, а их в Украине  крайне мало, необходимо учитывать и человеческий фактор. При рассмотрении дел судами действительно очень сложно установить  причину, а еще сложнее доказать как вину врача, так и ее отсутствие. Поэтому важное доказательственное значение приобретает документ, оформленный медработниками в ходе осуществления своей деятельности, поскольку ненадлежащее оформление медицинского документа оценивается судами при вынесении решений в пользу пациентов. И для большей уверенности и покоя в своей дальнейшей жизни врачу прежде всего необходимо:

- добросовестно и полно документировать все проведенные исследования и их результаты для доказательства того, что диагностика полноценна;

- документировать все манипуляции, назначения, промежуточные осмотры и неукоснительно соблюдать разработанные стандарты медицинской помощи – для доказательства того, что он правильно и своевременно выполнил все  этапы лечения и необходимые процедуры;

- документировать информирование пациента, что является доказательством проведения необходимых разъяснений и обсуждения с пациентом лечения с момента его обращения к врачу и до рекомендаций после проведения лечения.

Здесь необходимо остановиться на понятии стандарта. Многие ученые и практикующие врачи не согласны с этим термином по простой причине: в медицине не может быть стандартов, поскольку врач имеет дело с человеком, имеющим свои, отличные от других, нервную, иммунную и другие системы, и никто не имеет право в них вмешиваться. Необходимо «что-то другое».

При изучении судебной практики по «медицинским» делам становится ясно, что чаще всего конкретная вина работников лечебно-профилактических учреждений заключается в следующем:

- проведение недостаточного (или вообще не проведение, что также встречается) осмотра и обследования больного, что влечет за собой установление неправильного диагноза и назначение неправильного лечения;

- недооценка данных анамнеза и тяжести заболевания;

- нарушение общепринятой методики обследования;

- небрежность ведения медицинской документации (истории болезни, амбулаторной карты и др.);

- несвоевременное оказание медицинской помощи;

- отсутствие надлежащего контроля со стороны должностных лиц за соблюдением норм;

- небрежность, невнимательность, недобросовестное отношение медработника к своим обязанностям.

 Основные надежды на оздоровление ситуации в любом случае нужно возлагать на своевременное, грамотное и скрупулезное ведение медицинской документации, полноценное и доступное разъяснение всех деталей предполагаемой медицинской помощи. Врач заполняет медицинскую документацию не для своего руководства и не для пациента, а для прокурора. Об этом надо помнить всегда и это мешает дальнейшему развитию медицины как таковой.

С целью защиты врачей от необоснованного судебного иска и произвола чиновника авторы предлагают несколько правил:

1. Научись внимательно выслушать пациента, учитывая и недосказанное им.

2. Безупречно веди записи, ибо того, что не  записано,  юридически не существовало.

3. Без промедления сообщай по инстанциям обо всех возникших осложнениях и проблемах. Лечебный риск должен быть объявлен и зарегистрирован.

4. Придерживайся принципа взаимного понимания и согласия с пациентом.

5. Заботься о повышении своего образования, не будь ни первым из отбрасывающих старое, ни последним из воспринимающих новое.

6. Сохраняй свои моральные и этические принципы.

7. Ищи контакта, собеседования с коллегами.

8. Будь сострадательным к больному, как к своему ближнему родственнику.

9. Умей сочетать хозяйственные вопросы медицины с любовью к ближнему.

10. Не сотвори себе кумира и не служи ему, твоим кумиром должна быть твоя совесть, никогда не торгуйся с ней.

11. Имей мужество выставлять за дверь.

12. Найди  мужество сказать себе: «Я невежда».

Мы считаем, эти правила должны быть на рабочем месте каждого медицинского работника.

В заключении необходимо сказать о том, что вопросы правового регулирования в здравоохранении регулярно обсуждаются в юридической и медицинской литературе. Однако сколько бы ни было написано научных статей на эту тему, окончательное решение по любому вопросу медицинского права выносится судебной системой Украины, хотя таких решений весьма мало. Районный суд общей юрисдикции при рассмотрении конкретного иска сегодня вправе перечеркнуть любые научные воззрения самых авторитетных ученых в сфере медицины, применяя нормы несовершенного законодательства.

Необходимо объединить усилия практикующих врачей, научных работников, юристов для совершенствования законодательных актов, касающихся медицинской практики. В этой проблеме есть и обратная сторона медали. Если в случае неудачи всю ответственность возлагать на медработников, тогда некому будет лечить, а ведь и без того уже через полтора-два года медработники в массе своей покинут украинскую медицинскую отрасль, которая стала невыносима не только для больных, но и для врачей. Мало  кто рискнет взять в руки скальпель, зная, что за его спиной стоить прокурор или судья, всегда готовый удовлетворить иск против медработника на крупную сумму.

В любом случае законодательные акты, касающиеся медицины, необходимо совершенствовать в направлении четкой квалификации и регламентации действий медицинского работника, оставляя за ним право брать на себя ответственность за принимаемые решения, не ограничивая его собственное понимание ответственности и разумного риска, основанное на профессионализме и осознании всей лежащей на нём ответственности, как морально-этической, так и юридической.

Литература:

Добров Г.К. Подлежат ли гласности врачебные ошибки. Здоровье мужчины. № 4, 2005, ст. 27.

Ахметишин Л.Л. Уголовный кодекс в медицине. Донецк, 2007.

Добров Г.К. Врачебная ошибка – это ошибка или врачебное невежество? НМиФ № 21, ст.19-21, 2007г.

Уголовный кодекс Украины, Харьков «Фактор» 2007.

И.П. Куцарев, врач-уролог, г. Днепропетровск

И.И. Куцарева, врач-физиотерапевт, г. Одесса